Minggu, 03 Maret 2013

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR FISIOLOGIS DI RSUD BANJARBARU


PENGKAJIAN
Hari / Tanggal   :  Selasa, 8 Agustus 2011
Jam                    :  08.55 Wita
No. RMK          :  14.9723
      
I.          DATA SUBJEKTIF
1.        Biodata
a.    Identitas Bayi
Nama                               : By. Ny. E
Tanggal / jam lahir           : 8 Agustus 2011
Jenis Kelamin                  : Perempuan
Berat Badan                    : 2800 gram
Panjang Badan                : 45 cm

b.  Identitas Orang Tua
                               Ibu                                       Ayah
Nama                   :  Ny. E                                   Tn. S
Umur                   :  22 tahun                               25 Tahun
Agama                 :  Islam                                    Islam
Suku / Bangsa     :  Banjar / Indonesia                Banjar / Indonesia
Pendidikan          :  SMA                                    SMA
Pekerjaan             :  Ibu Rumah Tangga              Swasta
Alamat                 :  Komplek Angkasa               Komplek Angkasa

2.        Keluhan Utama
Tidak ada

3.        Kedudukan anak dalam keluarga
Anak kandung

4.        Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu
 Ini adalah anak yang pertama.

5.        Riwayat Kehamilan Sekarang
ANC
Trimester I
Frekuensi                         : 2x
Keluhan                           : pusing, mual, muntah,
Terapi                              : Antasid 2 x 1/hari (15 biji), B12 1x1/hari B6  1 x 1/hari (30 biji)
Penyuluhan                      : - Banyak istirahat
-   Makan-makanan yang bergizi dan hindari makanan yang berlemak
-   Makan dalam porsi sedikit tapi sering.
-   Menganjurkan kontrol ulang tiap bulan yang akan datang, kapan saja apabila ada keluhan.

Trimester II
Frekuensi                         : 1 x 1
Keluhan                           : Tidak ada
Terapi                              : SF 1x1/malam hari, Bcomplek 3x1/hari (30 biji)
Penyuluhan                      : - Makan makanan yang bergizi nasi, sayuran, buah-buahan.
-   Mengannjurkan ibu kontrol ulang bulan yang akan datang, apabila ada keluhan.
Trimester III
Frekuensi                         : 1x
Keluhan                           : sering kencing
Terapi                              : SF 1x1/hari malam (30 biji), kalk 1x1/hari,        B12 1x1/hari
Penyuluhan                      : - Berbaring ke kiri dan kanan
-   Sering kencing itu hal yang wajar / normal dalam kehamilan.

6.        Riwayat Persalinan Sekarang
Umur kehamilan                     :  40 minggu
a)    Jenis persalinan                  :  Spontan belakang kepala
b)   Ditolong oleh                     :  Bidan
c)    Keadaan persalinan           : 
Kala I       :  Pada ukul 08.35 ibu G1 P0 A0 dengan permbukaan  + 5 cm, pada DJJ 135 x/menit, ketuban pecah warna putih jernih bau khas agak amis volume 900 – 1000 ml. Pukul 08.50.
Kala II     :  pada pukul 08.50, pembukaan lengkap ibu dipimpin mengedan pembukaan sering dan teratur, tangan kanan menahan perenium, tangan kiri mencegah defleksi, kepala dipegang terjadinya putaran paksi luar kepala ditarik ke bawah untuk melahirkan bahu belakang, berturut-turut lahir  : spontan belakang kepala, jenis kelamin : perempuan, berat badan : 2800 gram, PB : 45 cm, menangis keadaan tubuh bayi normal dilakukan. (Jam 08.55 wita).
Kala III    :  plasenta lahir pada pukul 09.00 wita dengan selaput dan koriledon lengkap.
Kala IV    :  kontraksi uterus baik, bendahara 300 cc keadaan ibu baik TD : 110/70 mmHg, nadi : 79 x/menit, resfirasi :                    24 x/menit, suhu : 37oC.

d)   Komplikasi persalinan
a. Ibu                  :  Tidak ada
b.  Bayi                :  Tidak ada
Selaput ketuban pecah
Pecah jam       :  08.05
Warna             :  normal jernih
Volume           :  900 – 1000 m

II.       Data Objektif
1.    Pemeriksaan Umum
a.    Keadaan umum                    :  Compos mentis
b.    Tanda-tanda vital
Nadi                                     :  90 x/menit
Resfirasi                               :  30 x/menit
Suhu                                     :  37oC
Berat Badan                         :  2800 gram
Panjang Badan                     :  45 cm
Penilaian awal                      :  bayi menangis

2.    Pemeriksaan Khusus
Inspeksi
Kulit                      :  Kemerahan dan tidak pucat
Kepala                   :  Bentuk normal dan tampak caput dan benjolan abnormal.
Ubun-ubun            :  Belum menutup, tidak terjadi perdarahan.
Muka                     :  Merah tidak terdapat tanda lahir.
Mata                      :  Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak pucat, tidak ada cairan yang keluar, dari kelopak mata tida bengkak, dan tidak terdapat kelainan.
Telinga                   :  Bentuk telinga normal, dan tidak ada cairan yang keluar, kelopak mata tidak bengkak, dan tidak terdapat kelainan.
Hidung                  :  Bentuk simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung dan  penumpukan tidak ada.
Mulut                     :  Bibir dan langit-langit tidak terbelah, refleks isap baik bibir tidak biru.
Leher                     :  Tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid atau kelainan.
Dada                      :  Bentuk simetris antara kiri dan kanan. Tidak ada retraksi tarikan pada dinding dada.
Abdomen               :  Bentuks imetris dan tidak tampak benjolan abnormal.
Punggung              :  Bentuk normal tidak tampak kelainan padap unggung (spina bifida).
Ekstrimitas             :  Berwarna hijau gerakan aktif tidak ada tulang yang patah (fraktur).
Genitalia                :  Tidak ada kelainan pada alat genetalia tampak labia minora, jenis kelamin perempuan.
Anus                      :  Tidak ada darah dan tinja, positif (+) berlubang.

3.  Palpasi
Kepala                   :  Tidak teraba caput dan benjolan yang abnormal
Ubun-ubun            :  belum menutup
Muka                     :  Tidak ada pembengkakan
Mata                      :  Kelopak mata tidak bengkak
Abdomen               :  Tidak teraba benjolan yang abnormal.
Genitalia                :  Tampak labia minora
Ekstremitas            :  Jari kaki dan tangan lengkap.

4.  Auskultasi
Dada                      :  Bunyi saat jantung  > 100 x/menit
Abdomen               :  Tidak ada bising usus

Refleks moro (reflek memeluk)              : dengan cara mengejutkan keras menggetarkan tempat tidur.
Refleks rooting (reflek menoleh)            : dengan melakukan sentuhan lembut pada pipi disudut pipi
Refleks grasfing (reflek menggenggam)   :  dengan meletakkan 1 jari ditelapak tangan bayi.
Refleks walking  (reflek berjalan)             :  melakukan / mempertahankan bayi.
Refleks sucking (reflek mengisap)            :  Jika, bayi dengan aman dalam pesisir vertikal tempelkan pada putting susu ibu dengan kaki menyentuh bayi akan menghisap yang keras.
Refleks babysky (reflek membuka)          :  dengan menyentuh kaki bayi maka jari-jari akan membuka.
Reflek tunic neck (reflek melawan arah)  :  dengan melakukan pembedaan pada bayi mata maka kepala bayi akan berusaha melawan arah.
Reflek blinking (reflek berkedip)              :  dengan mendekatkan cahaya kearah muka bayi maka akan berkedip.

5.    Antropometri
a.  Lingkaran kepala ocipitalis (OB)                            : 35 cm
b.  Circum rferentia fronto ocitalis (OS)                      : 34 cm
c.  Circum rferentia suboccipito bregmatika (OK)       : 32 cm
d.  Lingkaran dada                                                       : 32 cm

III.    ASSESMENT
Bayi baru lahir fisiologis.

IV.    PLANNING
1)        Melahirkan bayi di tempat kering, bayi tidak kedinginan dan terhindar dari infeksi.
2)        Membersihkan tubuh bayi dari lendir darah, cairan ketuban, vernik dengan menggunakan kapas yang diberi baby oil dan minyak kelapa.
3)        Mengatur posisi membersihkan jalan nafas bayi dengan cara menghisap lendir pada mulut dan hidung bayi menggunakan penghisap lendir dan memastikan jalan nafas bersih agar tidak terjadi sumbatan yang nantinya menyebabkan pnemoni.
4)        Menjepit tali pusat 3 cm dari pangkal pusat bayi, dengan tali pusat terlepas klem tali pusat.
Evaluasi :
1.    Bayi sudah di tempat kering dan bersih.
2.    Tubuh bayi sudah diberikan baby oil dan minyak kelapa.
3.    Bayi sudah dibersihkan.
4.    Tali pusat sudah dijepit dan dipotong.
5.    Bayi sudah di cap telapak kaki sebagai identitas.
6.    Neok / Vit K sudah diberikan.
7.    Popok, pakaian, sarung tangan dan kaki sudah diberikan.
8.    Pemberian profelaksis pada mata sudah diberikan.
9.    Bayi lahir segera diberikan ASI selama 30 menit / 1 jam.
10.  menjaga kebersihan bayi dan memandikan bayi dengan menggunakan air hangat.
11.  Hasil pemeriksaan dengan perawatan bayi sudah didokumentasikan.
5)        Memberikan cap telapak kaki pada bayi sebagai identitas. Pada status pasien bayi sudah diberikan identitas.
6)        Memberikan injeksi neok sebanyak 0,5 per 1M pada paha kanan bagian luas gunanya untuk mencegah perdarahan, yaitu pada muskulus kateralis neok. Sudah diberikan.
7)        Memasang popok, pakaian, sarung tangan, dan kaki kemudian membedung bayi dengan kain bersih dan kering agar tidak kehilangan panas, bayi sudah merasa nyaman dan sudah dibedung.
8)        Memberikan profilaksis pada mata dengan salep mata oxytotra 1% dari dalam kea rah luar pada konjungtiva kea rah bayi mendapatkan untuk mencegah infeksi pada mata.
9)        Menganjurkan kepada ibu untuk segera memberikan ASI kepada bayi 30 menit / 1 jam setelah bayi lahir. Agar memicu keluar ASI dan bayi kolestrom dengan segera.
10)    Menganjurkan ibu untuk selalu menjaga kebersihan bayinya, dan memandikan bayi dengan menggunakan air hangat sesuai suhu tubuh bayi, agar bayi merasa nyaman dengan cara :
1.  membungkus bayi dengan kain bersih dan kering
2.  Tidak membiarkan bayi dalam keadaan susah.
3.  Menganjurkan ibu untuk selalu menjaga bayinya tanpa jadwal kapanpun bayi menginginka atau 2 – 3 jam selalu susukan bayi sampai kenyang, dengan cara memberikan dan mau melaksanakan anjuran yang diberikan.        
11)    Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dengan pearawatan bayi pada status pasien. Hasil pemeriksaan dengan perawatan bayi sudh didokumentasikan.




CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal
Diagnosa
Catatan Perkembangan
Senin,
8 Agustus 2011


S


O


A
P
:


:


:
:
Ibu mengatakan bahwa ia telah merawat tali pusat bayi dan ibu mengatakan bayinya menyusu kuat.
Bayi menyusu kuat, rflek isap + tubuh bayi tampak lebih bersih dari tali pusat masih basah.
Bayi lahir hari ke-1
Melakukan perawatan tali pusat dengan air bersih pada saat memandikan bayi kemudan mengeringkannya. Bungkus tali pusat dengan kassa steril dan anjurkan ibu untuk tidak memberikan ramuan ataupun jenis lain pada tali pusat agar bayi terhindar dari infeksi.
-   Menganjurkan  ibu untuk tetap mengkonsumsi makanan bergizi.
-   Mengingatkan kepada ibu untuk selalu menjaga agar popok dan baju bayi sekaku bersih agar bayi terhindar dari penyakit kulit.
-   Menganjurkan ibu untuk membawa bayi setiap bulan ke puskesmas atau untuk posyandu kekebalan tubuh bayi terjaga.
-   Keadaan ibu dan bayi sehat, keluarga minta pulang. Jam 13.20 wita.

Poskan Komentar