ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR FISIOLOGIS DI RSUD BANJARBARU

PENGKAJIAN

Hari / Tanggal   :  Selasa, 8 Agustus 2011

Jam                    :  08.55 Wita

No. RMK          :  14.9723

      

I.          DATA SUBJEKTIF

1.        Biodata

a.    Identitas Bayi

Nama                               : By. Ny. E

Tanggal / jam lahir           : 8 Agustus 2011

Jenis Kelamin                  : Perempuan

Berat Badan                    : 2800 gram

Panjang Badan                : 45 cm

b.  Identitas Orang Tua

                               Ibu                                       Ayah

Nama                   :  Ny. E                                   Tn. S

Umur                   :  22 tahun                               25 Tahun

Agama                 :  Islam                                    Islam

Suku / Bangsa     :  Banjar / Indonesia                Banjar / Indonesia

Pendidikan          :  SMA                                    SMA

Pekerjaan             :  Ibu Rumah Tangga              Swasta

Alamat                 :  Komplek Angkasa               Komplek Angkasa

2.        Keluhan Utama

Tidak ada

3.        Kedudukan anak dalam keluarga

Anak kandung

4.        Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu

 Ini adalah anak yang pertama.

5.        Riwayat Kehamilan Sekarang

ANC

Trimester I

Frekuensi                         : 2x

Keluhan                           : pusing, mual, muntah,

Terapi                              : Antasid 2 x 1/hari (15 biji), B12 1x1/hari B6  1 x 1/hari (30 biji)

Penyuluhan                      : - Banyak istirahat

-   Makan-makanan yang bergizi dan hindari makanan yang berlemak

-   Makan dalam porsi sedikit tapi sering.

-   Menganjurkan kontrol ulang tiap bulan yang akan datang, kapan saja apabila ada keluhan.

Trimester II

Frekuensi                         : 1 x 1

Keluhan                           : Tidak ada

Terapi                              : SF 1x1/malam hari, Bcomplek 3x1/hari (30 biji)

Penyuluhan                      : - Makan makanan yang bergizi nasi, sayuran, buah-buahan.

-   Mengannjurkan ibu kontrol ulang bulan yang akan datang, apabila ada keluhan.

Trimester III

Frekuensi                         : 1x

Keluhan                           : sering kencing

Terapi                              : SF 1x1/hari malam (30 biji), kalk 1x1/hari,        B12 1x1/hari

Penyuluhan                      : - Berbaring ke kiri dan kanan

-   Sering kencing itu hal yang wajar / normal dalam kehamilan.

6.        Riwayat Persalinan Sekarang

Umur kehamilan                     :  40 minggu

a)    Jenis persalinan                  :  Spontan belakang kepala

b)   Ditolong oleh                     :  Bidan

c)    Keadaan persalinan           : 

Kala I       :  Pada ukul 08.35 ibu G₁ P₀ A₀ dengan permbukaan  + 5 cm, pada DJJ 135 x/menit, ketuban pecah warna putih jernih bau khas agak amis volume 900 – 1000 ml. Pukul 08.50.

Kala II     :  pada pukul 08.50, pembukaan lengkap ibu dipimpin mengedan pembukaan sering dan teratur, tangan kanan menahan perenium, tangan kiri mencegah defleksi, kepala dipegang terjadinya putaran paksi luar kepala ditarik ke bawah untuk melahirkan bahu belakang, berturut-turut lahir  : spontan belakang kepala, jenis kelamin : perempuan, berat badan : 2800 gram, PB : 45 cm, menangis keadaan tubuh bayi normal dilakukan. (Jam 08.55 wita).

Kala III    :  plasenta lahir pada pukul 09.00 wita dengan selaput dan koriledon lengkap.

Kala IV    :  kontraksi uterus baik, bendahara 300 cc keadaan ibu baik TD : 110/70 mmHg, nadi : 79 x/menit, resfirasi :                    24 x/menit, suhu : 37^oC.

d)   Komplikasi persalinan

a. Ibu                  :  Tidak ada

b.  Bayi                :  Tidak ada

Selaput ketuban pecah

Pecah jam       :  08.05

Warna             :  normal jernih

Volume           :  900 – 1000 m

II.       Data Objektif

1.    Pemeriksaan Umum

a.    Keadaan umum                    :  Compos mentis

b.    Tanda-tanda vital

Nadi                                     :  90 x/menit

Resfirasi                               :  30 x/menit

Suhu                                     :  37^oC

Berat Badan                         :  2800 gram

Panjang Badan                     :  45 cm

Penilaian awal                      :  bayi menangis

2.    Pemeriksaan Khusus

Inspeksi

Kulit                      :  Kemerahan dan tidak pucat

Kepala                   :  Bentuk normal dan tampak caput dan benjolan abnormal.

Ubun-ubun            :  Belum menutup, tidak terjadi perdarahan.

Muka                     :  Merah tidak terdapat tanda lahir.

Mata                      :  Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak pucat, tidak ada cairan yang keluar, dari kelopak mata tida bengkak, dan tidak terdapat kelainan.

Telinga                   :  Bentuk telinga normal, dan tidak ada cairan yang keluar, kelopak mata tidak bengkak, dan tidak terdapat kelainan.

Hidung                  :  Bentuk simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung dan  penumpukan tidak ada.

Mulut                     :  Bibir dan langit-langit tidak terbelah, refleks isap baik bibir tidak biru.

Leher                     :  Tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid atau kelainan.

Dada                      :  Bentuk simetris antara kiri dan kanan. Tidak ada retraksi tarikan pada dinding dada.

Abdomen               :  Bentuks imetris dan tidak tampak benjolan abnormal.

Punggung              :  Bentuk normal tidak tampak kelainan padap unggung (spina bifida).

Ekstrimitas             :  Berwarna hijau gerakan aktif tidak ada tulang yang patah (fraktur).

Genitalia                :  Tidak ada kelainan pada alat genetalia tampak labia minora, jenis kelamin perempuan.

Anus                      :  Tidak ada darah dan tinja, positif (+) berlubang.

3.  Palpasi

Kepala                   :  Tidak teraba caput dan benjolan yang abnormal

Ubun-ubun            :  belum menutup

Muka                     :  Tidak ada pembengkakan

Mata                      :  Kelopak mata tidak bengkak

Abdomen               :  Tidak teraba benjolan yang abnormal.

Genitalia                :  Tampak labia minora

Ekstremitas            :  Jari kaki dan tangan lengkap.

4.  Auskultasi

Dada                      :  Bunyi saat jantung  > 100 x/menit

Abdomen               :  Tidak ada bising usus

Refleks moro (reflek memeluk)              : dengan cara mengejutkan keras menggetarkan tempat tidur.

Refleks rooting (reflek menoleh)            : dengan melakukan sentuhan lembut pada pipi disudut pipi

Refleks grasfing (reflek menggenggam)   :  dengan meletakkan 1 jari ditelapak tangan bayi.

Refleks walking  (reflek berjalan)             :  melakukan / mempertahankan bayi.

Refleks sucking (reflek mengisap)            :  Jika, bayi dengan aman dalam pesisir vertikal tempelkan pada putting susu ibu dengan kaki menyentuh bayi akan menghisap yang keras.

Refleks babysky (reflek membuka)          :  dengan menyentuh kaki bayi maka jari-jari akan membuka.

Reflek tunic neck (reflek melawan arah)  :  dengan melakukan pembedaan pada bayi mata maka kepala bayi akan berusaha melawan arah.

Reflek blinking (reflek berkedip)              :  dengan mendekatkan cahaya kearah muka bayi maka akan berkedip.

5.    Antropometri

a.  Lingkaran kepala ocipitalis (OB)                            : 35 cm

b.  Circum rferentia fronto ocitalis (OS)                      : 34 cm

c.  Circum rferentia suboccipito bregmatika (OK)       : 32 cm

d.  Lingkaran dada                                                       : 32 cm

III.    ASSESMENT

Bayi baru lahir fisiologis.

IV.    PLANNING

1)        Melahirkan bayi di tempat kering, bayi tidak kedinginan dan terhindar dari infeksi.

2)        Membersihkan tubuh bayi dari lendir darah, cairan ketuban, vernik dengan menggunakan kapas yang diberi baby oil dan minyak kelapa.

3)        Mengatur posisi membersihkan jalan nafas bayi dengan cara menghisap lendir pada mulut dan hidung bayi menggunakan penghisap lendir dan memastikan jalan nafas bersih agar tidak terjadi sumbatan yang nantinya menyebabkan pnemoni.

4)        Menjepit tali pusat 3 cm dari pangkal pusat bayi, dengan tali pusat terlepas klem tali pusat.

Evaluasi :

1.    Bayi sudah di tempat kering dan bersih.

2.    Tubuh bayi sudah diberikan baby oil dan minyak kelapa.

3.    Bayi sudah dibersihkan.

4.    Tali pusat sudah dijepit dan dipotong.

5.    Bayi sudah di cap telapak kaki sebagai identitas.

6.    Neok / Vit K sudah diberikan.

7.    Popok, pakaian, sarung tangan dan kaki sudah diberikan.

8.    Pemberian profelaksis pada mata sudah diberikan.

9.    Bayi lahir segera diberikan ASI selama 30 menit / 1 jam.

10.  menjaga kebersihan bayi dan memandikan bayi dengan menggunakan air hangat.

11.  Hasil pemeriksaan dengan perawatan bayi sudah didokumentasikan.

5)        Memberikan cap telapak kaki pada bayi sebagai identitas. Pada status pasien bayi sudah diberikan identitas.

6)        Memberikan injeksi neok sebanyak 0,5 per 1M pada paha kanan bagian luas gunanya untuk mencegah perdarahan, yaitu pada muskulus kateralis neok. Sudah diberikan.

7)        Memasang popok, pakaian, sarung tangan, dan kaki kemudian membedung bayi dengan kain bersih dan kering agar tidak kehilangan panas, bayi sudah merasa nyaman dan sudah dibedung.

8)        Memberikan profilaksis pada mata dengan salep mata oxytotra 1% dari dalam kea rah luar pada konjungtiva kea rah bayi mendapatkan untuk mencegah infeksi pada mata.

9)        Menganjurkan kepada ibu untuk segera memberikan ASI kepada bayi 30 menit / 1 jam setelah bayi lahir. Agar memicu keluar ASI dan bayi kolestrom dengan segera.

10)    Menganjurkan ibu untuk selalu menjaga kebersihan bayinya, dan memandikan bayi dengan menggunakan air hangat sesuai suhu tubuh bayi, agar bayi merasa nyaman dengan cara :

1.  membungkus bayi dengan kain bersih dan kering

2.  Tidak membiarkan bayi dalam keadaan susah.

3.  Menganjurkan ibu untuk selalu menjaga bayinya tanpa jadwal kapanpun bayi menginginka atau 2 – 3 jam selalu susukan bayi sampai kenyang, dengan cara memberikan dan mau melaksanakan anjuran yang diberikan.        

11)    Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dengan pearawatan bayi pada status pasien. Hasil pemeriksaan dengan perawatan bayi sudh didokumentasikan.

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal	Diagnosa	Catatan Perkembangan
Senin, 8 Agustus 2011		S O A P	: : : :	Ibu mengatakan bahwa ia telah merawat tali pusat bayi dan ibu mengatakan bayinya menyusu kuat. Bayi menyusu kuat, rflek isap + tubuh bayi tampak lebih bersih dari tali pusat masih basah. Bayi lahir hari ke-1 Melakukan perawatan tali pusat dengan air bersih pada saat memandikan bayi kemudan mengeringkannya. Bungkus tali pusat dengan kassa steril dan anjurkan ibu untuk tidak memberikan ramuan ataupun jenis lain pada tali pusat agar bayi terhindar dari infeksi. -   Menganjurkan  ibu untuk tetap mengkonsumsi makanan bergizi. -   Mengingatkan kepada ibu untuk selalu menjaga agar popok dan baju bayi sekaku bersih agar bayi terhindar dari penyakit kulit. -   Menganjurkan ibu untuk membawa bayi setiap bulan ke puskesmas atau untuk posyandu kekebalan tubuh bayi terjaga. -   Keadaan ibu dan bayi sehat, keluarga minta pulang. Jam 13.20 wita.